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서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄 네트워크 진료의뢰서
의뢰일 : 년 월 일
발신처	의뢰처	□ 보건소 □ 찾아가는 동주민센터 □ 구청 □ 복지관 □ 기타( )
	기관명					성명/직종			/
						연락처
수신처	기관명	서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄 네트워크 담당자				연락처
대상자	성명		성별		□ 남 □ 여	나이			만 세
						생년월일
	주소					연락처
	장애유형/정도	장애 □ 중증 □ 경증			의료비 부담자	□ 본인 □ 보호자 □ 기타
	의료보장	□ 기초생활수급자(의료급여 1종) □ 기초생활수급자(의료급여 2종) □ 차상위
의뢰사유		■ 최초 의뢰처 :
		■ 최초 의뢰받을 때의 사유 :
		■ 현재의 의뢰사유 :
사회적상황	세대유형	□ 독거 □ 노인부부 □ 조손 □ 한부모 □ 소년소녀 □ 다문화 □ 기타( )
	보호자	□ 무 □ 유(관계 : / 연락처 : )
	돌봄제공자	□ 무 □ 유(관계 : / 연락처 : )
	주거상황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 공공임대주택 □ 시설 □ 기타( )
	월수입원	□ 정부보조금( 만원) □ 기타( ) □ 근로소득(직업 : / 만원)
현병력	병명	현재 관리(치료) 현황			약복용 여부				비고
					□ 무 □ 유				(복용 중인 약 등)
					□ 무 □ 유
일상생활 능력		□ 식사 □ 보행 □ 용변 □ 옷 입기 □ 목욕 □ 기타( ) ※ 독립적 기능이 가능한 영역에 표시
기초 건강 정보	수술경험	□ 무 □ 유 (수술명 : )					의사소통		□ 가능 □ 불가능( )
치매 및 정신 증상	치매	□ 없음 □ 있음 □ 불명 (증상 등 )
	정신증상	□ 없음 □ 있음 □ 불명 (증상 등 )
구강 건강 정보	충치	□ 없음 □ 있음		고정성 보철물				□ 없음 □ 있음
	결손치	□ 없음 □ 있음		틀니				□ 없음 □ 있음
	마모증	□ 없음 □ 있음		연조직질환(구내염 등)				□ 없음 □ 있음
	치석	□ 없음 □ 있음		안면 장애				□ 없음 □ 있음
	기타 파악된 구강질환
작성자(소속, 직위) : (인)
(기관명) 직인

*의뢰서 발송 : e-mail(kimsubin055@gmail.com) 또는 FAX(02-2282-0007)

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서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄 네트워크 사업 참여동의서

1. 시립병원 건강돌봄네트워크 사업 참여 동의서

본인은 「서울특별시 장애인치과병원」에서 제공하는 건강돌봄서비스 이용에 참여하기를 동의합니다.

동의함 □            동의하지 않음□

2. 개인정보의 제공 및 활용에 관한 동의

서울특별시 장애인치과병원으로부터 본인의 개인정보 제공 및 활용에 관한 아래의 내용에

대해 충분히 설명을 들었으며, 고지된 관련 사항을 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

① 정보제공 및 활용기관 : 서울특별시립병원, 자치구 보건소, 서울시, 관련 연구기관, 공공 또는 민·관 서비스 제공(연계)기관 등

② 목적 : 대상자 확인, 서비스 지원 내역 관리, 사업평가, 통계관리, 학술연구, 사회서비스 연계등

③ 개인정보 항목

- 성명, 생년월일(주민번호), 주소, 전화번호(핸드폰번호), 전자우편 등 개인식별정보와 검사결과 및 서비스 제공 내역(개인별 상세 상담 내역은 미제공)

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 본 사업 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □            동의하지 않음□

3. 민감정보의 처리에 관한 동의

검진결과 및 서비스 제공내역 등 민감정보와 개인정보 처리에 관하여 서울특별시 장애인치과병원으로부터 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □            동의하지 않음□

전체 동의함 □

서울특별시 장애인치과병원장 귀하

20   년     월     일

동의인 :           (인)

가족동의 : 관계              성명 :              (인)  연락처 :      -       -

□ 본 동의서는 ‘개인정보보호법’의 규정에 따라 ‘서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄네트워크 사업’에 참여하는 대상자의 적법한 개인정보 및 민감정보 처리 및 상담 정보 제공에 동의를 구하는 것입니다.

□ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 위의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 대에는 서울특별시 장애인치과병원(02-2282-3199)에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회가능합니다.