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서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄 네트워크 진료의뢰서
의뢰일 : 년 월 일
발신처	의뢰처	( )
	기관명						성명/직종				/
							연락처
대상자	성명		성별				나이				만 세
							생년월일				년 월 일
	주소						연락처
	장애유형/정도	(ex. 지체)장애				의료비 부담자	( )
	의료보장
의뢰사유		최초 의뢰처
		최초 의뢰받을 때의 사유
		현재의 의뢰사유		(상세히 적어주시기 바랍니다)
		연계 희망하는 서비스 영역
사회적 상황	세대유형	( )
	보호자	(관계 : / 연락처 : )
	돌봄제공자	(관계 : / 연락처 : )
	주거상황	( )
	월수입원	( 만원) ( ) (직업 : / 만원)
현병력	병명	현재 관리(치료) 현황				약복용 여부	비고
							(복용 중인 약 등)
일상생활 능력		( ) ※ 독립적 기능이 가능한 영역에 표시
기초 건강 정보	수술경험	(수술명 : )						의사소통
치매 및 정신 증상	치매	(증상 등 )
	정신증상	(증상 등 )
구강 건강 정보	충치				고정성 보철물
	결손치				틀니
	마모증				연조직질환(구내염 등)
	치석				안면 장애
	기타 파악된 구강질환
작성자(소속, 직위) : (인)
(기관명) 직인

*의뢰서 발송 : e-mail(sdhd00eks@gmail.com) 또는 FAX(02-2282-0007)

<별첨2>

서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄 네트워크 사업 참여동의서

1. 시립병원 건강돌봄네트워크 사업 참여 동의서

본인은 「서울특별시 장애인치과병원」에서 제공하는 건강돌봄서비스 이용에 참여하기를 동의합니다.

동의함 □            동의하지 않음□

2. 개인정보의 제공 및 활용에 관한 동의

서울특별시 장애인치과병원으로부터 본인의 개인정보 제공 및 활용에 관한 아래의 내용에

대해 충분히 설명을 들었으며, 고지된 관련 사항을 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

① 정보제공 및 활용기관 : 서울특별시립병원, 자치구 보건소, 서울시, 관련 연구기관, 공공 또는 민·관 서비스 제공(연계)기관 등

② 목적 : 대상자 확인, 서비스 지원 내역 관리, 사업평가, 통계관리, 학술연구, 사회서비스 연계등

③ 개인정보 항목

- 성명, 생년월일(주민번호), 주소, 전화번호(핸드폰번호), 전자우편 등 개인식별정보와 검사결과 및 서비스 제공 내역(개인별 상세 상담 내역은 미제공)

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 본 사업 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □            동의하지 않음□

3. 민감정보의 처리에 관한 동의

검진결과 및 서비스 제공내역 등 민감정보와 개인정보 처리에 관하여 서울특별시 장애인치과병원으로부터 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □            동의하지 않음□

전체 동의함 □

서울특별시 장애인치과병원장 귀하

20   년     월     일

동의인 :           (인)

가족동의 : 관계              성명 :              (인)  연락처 :      -       -

□ 본 동의서는 ‘개인정보보호법’의 규정에 따라 ‘서울특별시 장애인치과병원 건강돌봄네트워크 사업’에 참여하는 대상자의 적법한 개인정보 및 민감정보 처리 및 상담 정보 제공에 동의를 구하는 것입니다.

□ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 위의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 서울특별시 장애인치과병원(02-2282-3199)에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회가능합니다.