<별첨2-신규 양식>

서울특별시 장애인치과병원 자원봉사 신청서

성명

(한글)

성별

남 / 여

나 이

(영문)

생년월일

주소

①

전화

(집)

(핸드폰)

소속

☐ 학생(학교 / 과 / 학년)

학교            과           학년

☐ 직장인

봉사동기

☐ 여가를 보람 있게 보내기 위해    ☐ 봉사활동 경력이 필요하기 때문에

☐ 대인관계를 통해 다양한 경험을 얻기 위해 ☐ 기타 (                  )

봉사경험

☐ 없음

☐ 있음 (기간 :           단체명 :           내용 :                    )

희망요일

- 가능요일(주1회) :  월  /  화  /  수  /  목  /  금 (주말, 공휴일 제외)

※ 활동시간의 경우 오전(9-12)/오후(13-16)/종일(9~16) 운영하고 있으며, 종일 봉사의 경우 휴게(점심)시간(12시~13시, 총 1시간) 제외 후 총 6시간 실적 등록됨.

희망시간

☐ 오전(9시~12시) ☐ 오후(13시~16시) ☐ 종일(9시~16시)

희망하는 봉사부서

원내	☐ 1층,전신마취실(오전/오후) : 장애인환자 진료 이동 및 활동 보조,안내 등
	☐ 2,3층 진료실(오전/오후) : 장애인환자 진료 이동 및 활동 보조,안내 등
	☐ 중앙공급실(종일) : 소독실 및 중앙공급실 기구세척, 실링, 포장 등
원외	☐ 이동진료(종일) : 장애인 이동진료 활동보조, 환자 안내 등

※ 상황에 따라 희망 부서 배치 어려울 수 있음.

서약서

본인은 서울특별시 장애인치과병원의 자원봉사자로서 서울특별시장애인치과병원의 제반 규정 및 자원봉사자 관련 규정에 의거하여 주어진 업무에 충실히 봉사할 것을 서약합니다.

20    년       월       일

서약인                  (인)