구강건강 정보구강보건교육 동영상
중증와상환자의 구강 내 특징
안녕하십니까
서울대학교 병원 치과 진료교수로 근무하고 있는 김주식이라고 합니다
2021년 장애인 복지 시설 종사자를 위한 구강보건교육에 연자로 초대해주셔서 감사드립니다
제가 오늘 말씀드릴 내용은 중증 와상환자의 구강 내 특징에 대해서 입니다
와상 환자는 침대에 누워서 생활하시는 환자를 말하고 중증 화상 환자는 그 중에서도 위중한 상태로
여러 가지 기능 제한이 함께 있는 경우가 되겠습니다
저는 서울대학교 치과병원 파견으로 서울대학교 병원에서 근무하고 있으며 치과 병원 건물까지
이동하지 못하는 분들 위주로 간단한 치과 진료 및 추후 진료 연결을 담당하고 있습니다
병실의 특성상 조명이 밝지가 않고 구강내는 그림자가 아니지기 때문에 수술용 헤드라이트를 장착하고 있는 모습입니다
헤드라이트의 장점은 두 손을 자유롭게 쓸 수 있다는 것인데요
최근에는 조도가 높은 헤드라이트를 저렴하게 구매할 수 있기 때문에 구강 간호 시 참고 부탁드립니다
중증 와상환자에서 구강 간호는 매우 중요합니다
구강 상태가 흡인성 폐렴으로 연결될 가능성이 높고 구강 내 미생물이 혈관으로 이동할 가능성이 높습니다
또한 환자의 전신상태가 구강으로 반영이 될 수 있으므로 구강 간호를 하면서 구강 상태에
변화를 인지하는 것이 중요합니다
중증 화상 환자의 전신 특징은 인지력과 기능 저하 다양한 약물 복용 가능성 기저 질환 가능성을 들 수 있겠습니다
중증 와상 환자의 전신 특징과 구강 특징을 연결시켜 생각해 보면
인지력과 기능 저하에 따라서 혀와 입술 턱의 움직임이 둔해지고
또한 입으로 식사를 못하는 경우가 있는데 그런 경우 콧줄이나 위루관으로 영양을 공급하는 경우도 있겠습니다
또한 다양한 약물 복용에 따라서 침분비량의 감소가 있을 수 있고 구강 점막이 건조하게 됩니다
그리고 기저 질환이 있는 경우는출혈 및 감염위험이 증가하게 됩니다
중증 와상 환자의 구강 특징과 구강 질환을 연결시켜 생각해 보면 혀와 입술의 움직임이 둔해지고
거동이 불편해 지기 때문에 잇몸 질환과 충치가 잘 생기고 음식물이 잘 끼고
입을 잘 못 벌리거나 못 다무는 경우가 있을 수 있습니다
침 분비량이 감소와 구강 점막의 건조로 구강 내 딱지가 잘 앉게 됩니다
세균, 곰팡이, 바이러스 감염이 쉬워지게 됩니다
다음 슬라이드 부터는 각 질환별로 특징을 알아보도록 하겠습니다
1. 잇몸질환
가장 많이 볼 수 있는 질환이 잇몸질환이 되겠습니다
이 환자 사진을 보면 아래 앞니쪽으로 치석이 침착 되고 잇몸이 붓고 붉어진 것을 볼 수 있습니다
중증 와상 환자는구강 관리가 안 되면서 잇몸 질환이 잘 생기게 되는데
이 경우 세균과 독성 물질이 혈관 속으로 침투하기 쉬운 상태가 됩니다
열이 나는 원인이 구강 문제일 수 있기 때문에 흉부외과에서 의뢰된 환자였습니다
뇌졸증으로 장기 재원 중이었고 위루관으로 영양 공급을 하고 있었으며
와파린 복용 중으로 출혈 성향이 있었습니다
구강 검진 결과 개구 장애가 있었고 일부 치아에 중증도의 치주염이 관찰되었습니다
감염 내과 의견을 보니 치과 문제는 추후 감염원이 될 가능성 때문에 의뢰해 주신 것으로 판단되었습니다
증상 감소를 위해서 보호자분께는 잇솔질 방법을 설명 드렸고 항균 가글을 추천드렸습니다
그러나 원인 제거를 위해서는 치주과 치료가 필요합니다
2. 충치
잇몸질환과 더불어 충치는 빼놓을 수 없는 치과 질환의 양대산맥이 되겠습니다
이 환자의 경우는 치아들이 충치의 많이 이환이 되어서 잔존 치근만 남아 있는것을 볼 수 가 있고
위 송곳니의 경우는 동요도가 있어서 살펴본 결과 치아 자체가 흔들리는 것이 아니라
상부 보철만 따로 흔들리는 것을 알 수 있었습니다
환자분과 보호자분 동의하에 보철물의 제거 를 시행한 모습입니다
이와 같이 와상 환자 분들은 구강 관리가 잘 안되고 입이 마르기 때문에
사탕들을 섭취 하다보면 충치가 잘 생기게 되는데
취약한 뿌리 근처가 충치가 생기면서 잔존 치근만 남는 경우가 많습니다
간혹 부러지거나 탈락하기 쉬운 상태가 되면 흡인의 위험이 있음으로 미리 제거해 주는 것이 좋습니다
내과에서 의뢰가 되었는데 정신과병력과 심정지 경력이 있었던 분입니다
상악 우측 송곳니 부위가 불안정 한데 당장은 발치가 어렵다고 검진의뢰 해 주신 분이었습니다
탈락 위험이 높고 탈락시 흡인 또는 장 천공 위험도 있으므로 환자분께 동의를 얻고 즉시 보철 제거를 시행했습니다
다른 잔존 치근들도 추후 감염원이 될 가능성이 높으므로 발치가 필요한 상태입니다
3. 음식물 함입
음식물 함입도 자주 볼 수 있는 질환 중 하나입니다
사진을 보시면 구치부 쪽으로 음식물이 함입되어 있는 것을 보실 수 있습니다
심장 수술 후 뇌출혈이 있으시어 장기 재원 중인 분으로
왼쪽 아래 어금니 통증으로 의뢰 된 분이었습니다
최근 연화 연습 식으로 나물이 나오면서 음식이 많이 끼셨다고 합니다
음식물을 빼고 난 뒤에도 통증을 계속 호소 하셔서 엑스레이 촬영을 해보았습니다
치근단 방사선 사진 촬영 결과 음식물 끼는 부위에 충치가 발견되었고 음식물 함입에 의한 것으로 보이는
치간이개라 명확히 관찰되었습니다
최후방 어금니에 금니 씌운 부분 아래로도 충치가 관찰되었습니다
중앙 장애인 구강 진료 센터로 의뢰 해 드렸는데 예후가 좋지 않아서 발치를 시행하였습니다
음식물 함입의 경우 음식물이 빠지지 않은 상태에서 계속 음식물이 끼면 잇몸통증을 유발할 수 있고
충치 발생이 잘 될 수 있으므로 음식물을 잘 빼주고 즐기거나 단단한 음식은 피하는 것이 필요하겠습니다
4. 입을 잘 못 벌림
중증 와상 환자분들의 경우 입을 잘 못 벌리거나 못 다무는 경우를 자주 보게 됩니다
이 사진은 간병인께서 석션 시 에어웨이를 쓰다가 상악 전치부쪽에 외상이 생겨서 의뢰 되신 분으로
환자분 석션을 할 때 주의가 필요함을 알 수 있습니다
이 환자분은 입을 잘 못 벌리는 분으로 구강 검진 시에 설압자를 단계적으로 넣으면서
어느정도 개구량이 되었을 때 이렇게 개구기도 쓴 모습입니다
위 앞니가 90도로 꺾였다가 다시 돌아왔다고 의뢰서에 되어 있었는데
아마 잇몸뼈의 파벌이 같이 있었을 것으로 예상됩니다
대개 이런 경우에는 추가적인 외상이 없으면 치조골이 아물면서 치아동요도가 감소할 가능성이 높습니다
외상을 받은 치아 부분입니다
6주 정도 지켜보며 해당 부위로 힘이 가해지지 않게 주의 부탁드렸습니다
같은 환자분 구강 출혈이 있으셔서 재의뢰되었는데 이번에는 설압자만을 이용해서
구강내 혈병의 제거를 시도하고 있는 모습입니다
출혈의 원인은 혈소판 감소 때문일 것으로 추정 되었고 현재는 출혈이 많이 되고 있지 않아서
설압자를 이용해서 지속적으로 관리하는 쪽으로 말씀을 드렸습니다
중환자실에서 앞니가 흔들린다고 해서 가보면 대부분 이런식으로 에어웨이를 물려 놓거나
인투베이션 튜브를 앞니로 물어서 앞니 손상이 되는 경우가 많았습니다
환자분이 의식이 없는 상태에서 강하게 깨물면 전치부에 치조골 파절이 되면서 앞니가 앞으로 벌어지고
동요도가 증가하는 경우가 많고 심한 경우는 저절로 발치가 되는 경우도 있었습니다
이 경우 어금니 쪽으로 기구의 위치를 조절하거나 구강 보호장치를 하는 등의 조치가 필요하겠습니다
5. 입을 잘 못 다뭄
한 쪽이나 양쪽 턱이 빠져서 입을 잘 못 다 무는 경우도 종종 보게 됩니다
이 환자분은 턱을 좌측으로 틀어지게 내밀고 있는 것이 관찰되는데 원래 턱이 나오신 분이 아니라
우측 턱관절이 탈구 되어서 그렇습니다
상악에는 원래 틀니를 장착하시는 분인데 턱관절이 탈구가 되면서 교합이 안 맞으므로
틀니를 빼고 계실 수밖에 없는 상황이 되었습니다
중증 와상 환자의 경우 근육 작용의 부조화로 턱관절의 탈구가 일어날 가능성이 높습니다
환자분의 경우 틀니 고정이 불량함을 주소로 의뢰를 주셨는데
실제로는 틀니가 문제가 아니라 턱관절의 탈구가 문제였습니다
교합이 안 맞는 틀니를 틀니 접착제를 많이 써서 해결하려고 했는데
해결이 안되어서 의뢰 해주셨는데
교합이 잘 맞아지면 틀니 접착제는 소량만 사용하여도 충분하게 되겠습니다
상악 틀니를 끼우고 턱관절 정복 후에 교합이 잘 맞는 사진입니다
턱관절이 빠진 쪽을 힘을 잘 빼게 해서 최후방 구치부를 눌러서 밀어넣으면 정복이 됩니다
자주 재발되는 경우는 수술적 치료나 보톡스 주사가 추천됩니다
6. 딱지
다음은 구강 내 딱지 형성 인데요
많이 보게 되지만 처음 볼 때는 이것이 무엇인지 잘 모를 수 있습니다
중증 와상 환자분들의 경우 다양한 약물 복용으로 입 마르는 증상이 심해지고
입으로 식사를 하지 않고 입 벌리고 있는 경우가 많아서
입안이 건조해지고 구강 점막에 점액이 굳어서 딱지가 앉게 됩니다
이렇게 딱지가 앉으면 딱지 하방에 구강 상태를 알기 어렵게 되고 약물전달도 어려워질 수 있습니다
폐에 문제가 있어서
폐에 문제가 있으면 석션을 자주하게 되고 환자분 턱의 움직임이 심하셔서 출혈 가능성이 높아진 경우입니다
구강내 점액과 피가 굳어져서 생긴 딱지들이 많아서 식염수를 적신 거즈로 일부 제거를 시행했습니다
이 경우 무리하게 제거하면 출혈 가능성이 높아지므로 수분공급을 하면서 자연스럽게 떨어지는 부분까지만
제거하는 것이 필요합니다
이렇게 쌓인 딱지가 관리가 되어야지 어느 부분에서 출혈이 되는지 알 수 있고 그 부분을 집중적으로
지혈할 수도 있겠습니다
환자분이 턱의 움직임이 심하셔서 치아 손상 방지를 위해서 개구고무튜브도 이용했습니다
개구고무튜브가 없는 경우는 설압자에 거즈를 두껍게 말아서 쓸 수 있습니다
간혹 간호하다가 손가락을 다치는 일이 종종 있는데 주의가 필요하겠습니다
식염수외에도 인공타액 을 이용하면 좀 더 부드럽게 관리가 가능하고 입이 덜 마르고
구강 간호 시 흡인이 되지 않게 자세를 세워서 간호하는 것을 추천드립니다
7. 세균감염
세균감염의 경우 진행되게 되면 고름이 차게 됩니다
잇몸 질환이나 충치가 진행되게 되면 세균에 의해서 국소 감염 이 진행되게 되어 고름집을 형성하게 됩니다
이 경우 이 몸이 부으면서 빨갛게 되는 것을 확인할 수 있습니다
고름 길이 형성되는 경우는 보다 진단이 쉬우며 고름 길을 통해서 고름이 배출되면서 증상이 경감되기도 합니다
치관에 가까운 치주농양 사진입니다
치주농양은 잇몸질환이 원인입니다
차관에서 멀리 있는 치근단 농양이 되겠습니다
치근단 농양은 치아가 원인입니다
증상의 감소를 위해서 배농과 항생제 치료를 시행하고 증상이 감소되면 발치를 시행하게 됩니다
고름이 다른 부위에 퍼지면 생명에 지장이 있는 경우도 있으니까 조기에 발견하고 적절한 대처를 해야만 합니다
8. 곰팡이 감염
구강에 생기는 곰팡이 감염은 대부분 칸디다 진균에 의한 경우가 많습니다
칸디다 균은 구강 내 상주 균이며 침 분비가 떨어지면서 점막이나 점막이 접히는 부위나 틀니하방처럼
공기가 잘 안 통하는부분이 있거나 또는 항생제를 오래 써서 구강내에 세균 조성의 변화가있을 때 증상이 나타나게 됩니다
사진처럼 구강 점막에 흰색 찌꺼기처럼 보일 수 있는데 잘 제거가 안되고
제거한 경우에도 하방 점막이 붉게 변해 있거나 출혈이 되는 경우도 있어서 주의가 필요합니다
칸디다 감염 조절을 위해서 항진균 가글이 처방 될 수 있는데 이 경우는 틀니에도 적용하는 것이 필요하고
증상이 없어져도 후자가 남아 있으므로 일주일정도 더 쓰는 것을 추천합니다
잘 안 없어지는 경우에는 전환 병소 가능성도 있으므로 조직검사가 필요합니다
9. 바이러스 감염
끝으로 구강내 바이러스 감염에 대해 알아보겠습니다
구강 내 바이러스 감염은 단순포진 감염이 가장 흔합니다
대개는 피곤할 때 입술이 부풀어 오르다가 터지는 경험을 많이 하게 되는데 그러한 감염증이 이 구강 안쪽으로 생길 수 있습니다
안쪽은 눈에 잘 띄지 않으므로 단순포진 진단이 어려운 편이나 간질간질하는 전구 증상이 있으며 부풀어 오르다가 터져서
궤양이 되면 통증이 심해지고 면역이 정상인 경우는 5일정도 지나면 저절로 나을 수 있습니다
특징은 같은 부위에 반복적으로 생긴다는 것입니다
면역이 저하된 경우는 약을 써야만 호전이 되고 면역억제 상태가 길어지면 약을 장기간 써야 합니다
이 경우 약을 빨리 쓸수록 호전이 빠르고 환자분 증상 개선에 도움이 되므로 조기에 발견하는 것이 중요합니다
병소를 맨손으로 만지지 않게 주의하고 다른 점막 부위로 옮기지 않게 주의해야 합니다
이 경우는 면역억제 상태에서 혀에 생긴 단순포진 감염 입니다
일부 부위는 수포가 되고 일부 부위는 터져서 궤양이 되는 양상을 보이고 있습니다
면역억제 환자의 경우에는 이렇게 넓은 부위에 다발성으로 나타나는 경우가 많습니다
목 근처에 수포가 관찰이 되는데 금방 터져서 궤양이 되므로 수포가 생겼을 때를 잘 기록해 두면 진단에 도움이 됩니다
오늘 강의를 요약해보면 중증 와상 환자의 전신과 구강 특징에 연관성을 이해하고 보면 각 질환별로 특성을 알 수가 있습니다
그리고 거기에 맞는 대처를 하기가 쉽습니다
그리고 직접 해결하기 어려운 부분은 치과 쪽으로 의뢰를 주시고 또한 구강 병소에 변화 양상을 사진 및 글로 남겨주시면 진단에 도움이 되겠습니다
경청해 주셔서 감사드립니다
궁금한 내용 있으시면 이메일로 부탁드리고 성심성의껏 답변드리도록 하겠습니다
감사합니다